Garantie aanvraag

Datum

Klant nummer

Alle velden zijn verplicht, tenzij gemarkeerd als optioneel

Eigenaar voertuig

Naam

Straat

Plaats

Postcode

Land

Fleet Connect lidmaatschap nummer

Fabrikant voertuig

Naam

Land

Reparatie werkplaats

Naam

Straat

Plaats

Postcode

Land

Telefoon nummer

Contactpersoon

Naam

Straat
Anders, namelijk;

Plaats
Anders, namelijk;

Postcode
Anders, namelijk;

Land
Anders, namelijk;

E-mail

Telefoon nummer

Typeplaatje met serienummer

Serienummer ingeslagen in de asstomp (rechter zijde)

Registratie nummer

Chassis nummer

Datum 1e toelating

Montage datum van de onderdelen

Kilometerstand (afgelezen uit het EBS/ABS)

Een van deze twee velden moet ingevuld worden.

Betroffen positie op voertuig

	Links	Rechts	Aslift
1e as
2e as
3e as
4e as
5e as

Serienummer 1e as

Serienummer 2e as

Serienummer 3e as

Serienummer 4e as

Serienummer 5e as

Reparatiedatum

Trekker EBS:	Ja Nee
Trailer EBS:	Ja Nee

Gedetailleerde omschrijving van het probleem

Foto's uploaden (optioneel)

De totale grootte van alle bestanden mag niet groter zijn dan 10 MB

Koffer		Platform
Tanker		Betonmixer
Silo		Wisselsysteem
Dieplader		Kipper
Overige (hieronder omschrijven) Omschrijving (b.v. Hout oplegger)