Dato

Kundenummer

Køretøjsindehaver

Navn

Vej / Gade

By

Postnummer

Land

Fleet Connect Medlems nummer

Køretøjsproducent

Navn

Land

Reparationsværksted & Adresse

Navn

Vej / Gade

By

Postnummer

Land

Telefonnummer

Kontaktperson

Navn

Vej / Gade
Hvis forskellig

By
Hvis forskellig

Postnummer
Hvis forskellig

Land
Hvis forskellig

E mail

Telefonnummer

Typeplade med Serialnummer

Serialnr. hugget ind i ende på akselspindel højre side

Reg. Nr.

Chassi Nr.

Reg. Første gang

*det ene af de to felter felter er er obligatorisk

Dato for udskiftet reservedel

Kørte Km. ( udlæses af EBS / ABS )

Opbygningsart

Box		Platform
Tank		Betonblander
Silo		Veksellad
Nedbygget		Tipper
Andre

Forvogn / Trækker EBS:	Ja Nej
Trailer EBS:	Ja Nej

Detaljeret Fejlbeskrivelse

* Total size of all files must not exceed 10mb

	Venstre	Højre	Aksel lift
1. Aksel
2. Aksel
3. Aksel
4. Aksel
5. Aksel

Service Rapport

Affjedring Type

Service Rapport

Affjedring Type

Køretøjsindehaver

Køretøjsproducent

Reparationsværksted & Adresse

Kontaktperson

Typeplade med Serialnummer

Serialnr. hugget ind i ende på akselspindel højre side

Placering / position på Køretøj

Køretøjs type

Opbygningsart