תאריך

מס' לקוח

בעל הרכב

שם

רחוב

עיר

מיקוד

ארץ

איש קשר בחברה

יצרן הנגרר

שם

ארץ

כתובת המוסך / מקום ביצוע התיקון

שם

רחוב

עיר

מיקוד

ארץ

מס' טלפון

איש קשר

שם

רחוב
אם שונה

עיר
אם שונה

מיקוד
אם שונה

ארץ
אם שונה

דואר אלקטרוני

מס' טלפון

סוג הסרן ומספר סידורי

מס' סידורי המוטבע בצד ימין של הסרן

מס' רישוי

מס' שלדה

תאריך רישום

* יש למלא אחד משני השדות

תאריך התקנת חלקי החילוף

ק"מ בזמן התיקון (נלקח ממערכת ה-EBS)

סוג הנגרר

ארגז סגור		פלטפורמה
מיכלית לנוזלים		מערבל בטון
מיכלית לחומרים יבשים		נגרר מתארך
מוביל כבד		ארגז מהפף (טיפר)
אחר (נא לתאר למטה)

לגורר יש EBS:	כן לא
לנגרר יש EBS:	כן לא

פרטי התלונה

* Total size of all files must not exceed 10mb

	שמאל	ימין	מערכת הרמת סרן
סרן ראשון
סרן שני
סרן שלישי
סרן רביעי
סרן חמישי

דו"ח שירות

מערכת מתלים לנגרר